Pieņemot lēmumu, kas skar bērnu, ir jāievēro bērna vislabāko interešu princips. Bērna vislabākās intereses ne vienmēr sakrīt ar bērna aizbildņu, piemēram, bērna vecāku, interesēm. Bērna aizbildņiem ir zināma rīcības brīvība lemt pār savu atvasi, tomēr vecāku tiesības lemt nav absolūtas.

Bērns

Bērns ir tiesību subjekts, kuram tāpat kā pieaugušajiem tiek garantētas cilvēktiesības. Vienlaikus attiecībā uz bērniem attiecas īpašs normatīvais regulējums, kas izveidojies, ņemot vērā bērnam raksturīgās īpatnības.

Saskaņā ar Apvienoto Nāciju Organizācijas (turpmāk – ANO) Bērnu tiesību konvenciju par bērnu uzskata ikvienu cilvēku, kas nav sasniedzis 18 gadu vecumu, izņemot gadījumus, kad kādā valstī pilngadība tiek sasniegta ātrāk.^[1] Secināms, ka vispārīgi pilngadība ir saistāma ar konkrēta vecuma sasniegšanu, taču tā var iestāties arī ātrāk. Arī Bērnu tiesību aizsardzības likums nosaka, ka bērns ir persona līdz 18 gadu vecumam, taču izņēmums ir personas, kuras saskaņā ar likumu izsludinātas par pilngadīgām vai stājušās laulībā pirms 18 gadu vecuma sasniegšanas.^[2] Līdzīgi Civillikums nosaka, ka bērns ir persona līdz pilngadības sasniegšanai. Saskaņā ar Civillikuma 179. panta pirmo daļu bērna vecākiem samērā ar viņu spējām un mantas stāvokli ir pienākums uzturēt bērnu līdz laikam, kad bērns pats sevi var apgādāt.^[3] Lai gan persona, sasniedzot 18 gadu vecumu, ir uzskatāma par pilngadīgu, tas automātiski nenozīmē, ka cilvēks spēj pats sevi apgādāt. Arī pēc pilngadības sasniegšanas var turpināties vecāku pienākums rūpēties par bērnu, tomēr līdz ar pilngadības sasniegšanu persona spēj pati pieņemt lēmumus un uzņemties atbildību jeb persona iegūst rīcībspēju. Visā nepilngadības posmā bērna tiesības īsteno un tā intereses aizstāv bērna likumiskie pārstāvji, kas atkarībā no situācijas var būt bērna dabiskie aizbildņi (vecāki) vai arī bāriņtiesas iecelts aizbildnis. 

Tiesības uz veselību 

Bērna tiesības ir cilvēktiesības un brīvības, kurām ir jābūt nodrošinātām ikvienam bērnam bez jebkādas diskriminācijas. ANO Bērnu tiesību konvencija ir viens no pirmajiem dokumentiem, kurā vienkopus apkopotas visas bērna cilvēktiesības.^[4] Līdztekus citām cilvēktiesībām šajā konvencijā minētas arī tiesības uz veselību. Konvencija nosaka bērna tiesības uz visaugstvērtīgāko veselības standartu.

Tiesības uz veselību pieder pie sociālajām tiesībām. Sociālo tiesību apjoms ir atkarīgs no valsts rīcībā esošajiem resursiem un satur kā valsts pozitīvo, tā negatīvo jeb atturēšanās pienākumu.^[5] Valstij, izmantojot sev pieejamos resursus, ir pienākums izveidot veselības sistēmu. Veselības sistēmai ir jābūt pieejamai, kas ietver divus galvenos aspektus. Pirmkārt, veselības sistēma nedrīkst būt diskriminējoša. Tas nozīmē, ka visiem bērniem gan juridiski, gan praktiski bez jebkādas diskriminācijas jābūt piekļuvei veselības aprūpei un ar to saistītiem pakalpojumiem. Otrkārt, veselības aprūpes sistēmai jābūt fiziski, ekonomiski un informatīvi pieejamai. Proti, ir jānodrošina veselības aprūpes iestāžu fiziska pieejamību un veselības pakalpojumu saņemšanai nevajadzētu būt atkarīgai tikai no pacienta finansiālajām iespējām, kā arī jānodrošina, ka gan pats bērns, gan bērna aizbildnis saņem ar veselību saistītu informāciju skaidrā un saprotamā veidā.^[6]

Valstij veselības aprūpes jomā ir ne tikai pozitīvais pienākums rīkoties, bet arī negatīvais pienākums jeb pienākums atturēties. Valstij ir pienākums atturēties no tādām darbībām, kas ierobežo iespējas katrai personai pašai rūpēties par savas veselības aizsardzību. Līdz ar to, no vienas puses, valstij ir pienākums izveidot veselības sistēmu, kas nodrošinātu visiem vienlīdzīgas iespējas sasniegt visaugstāko veselības standartu, taču, no otras puses, tiesības uz veselību ir cieši saistītas ar personas brīvību un privātautonomiju. Tā, piemēram, valstij nav pienākuma garantēt, ka persona būs vesela, līdz ar to tiesības uz veselību nevar tikt saprastas kā tiesības būt veselam. Tāpat valstij nav pienākuma vienpersoniski uzņemties atbildību par personas iespējām sasniegt augstāko veselības standartu. Personas veselības stāvokli ietekmē daudzi citi (no valsts rīcības neatkarīgi) faktori, piemēram, ģenētika, uzņēmība pret slimībām vai dzīvesveida paradumi. Līdz ar to tas, vai persona saņems visaugstvērtīgāko veselības standartu, ir atkarīgs ne tikai no valsts piedāvātajām iespējām, bet arī cilvēka paša. Tāpat līdztekus iepriekš minētajam mūsdienās nozīmīgu lomu ieņem arī jau iepriekš norādītais personas privātautnomijas jēdziens un tiesības lemt pār savu ķermeni, proti, persona pati var izvēlēties kādus ārstniecības pakalpojumus un kādā apjomā tā vēlas saņemt.^[7]

Vecāku privātautonomija un bērna vislabāko interešu nodrošināšana. Līdzsvara meklēšana. 

Medicīnas tiesības ir cieši saistītas ar cilvēka cieņu un personas neaizskaramību. Cieņa ir mēraukla ar medicīnu saistītu jautājumu izlemšanā. Eiropas Pamattiesību hartas 1. pants nosaka, ka cieņa ir neaizskarama un aizsargājama. Ikvienam ir tiesības uz fiziskās un garīgās neaizskaramības aizsargāšanu, jo īpaši būtiski tas ir ar medicīnu saistītos jautājumos. Fiziskā un garīgā neaizskaramība ir saistīta ar personas privātautonomiju.^[8]

Privātautonomija ir indivīda pašnoteikšanās jeb sevis vadīšanas spēja. Par pilnīgu autonomiju lēmumu pieņemšanā var runāt tikai tad, kad persona rīkojas apzināti un bez kontrolējošas ietekmes.^[9] Privātautonomija ārstniecības jomā ir saistīta ar ķermeņa neaizskaramību, proti, katrai personai ir tiesības lemt par savu ķermeni, piemēram, pieņemt lēmumu par ārstniecības uzsākšanu vai atteikšanos no tās. Privātautonomijas princips ir iedibināts arī Pacientu tiesību likumā. Pacientu tiesību likums nosaka, ka ir nepieciešama ,informētā piekrišana, lai uzsāktu vai atteiktos no ārstniecības. Informētā piekrišana ir pacienta piekrišana ārstniecībai, kuru viņš dod mutvārdos, rakstveidā vai ar tādām darbībām, kas nepārprotami apliecina piekrišanu, turklāt dod to brīvi, pamatojoties uz ārstniecības personas savlaicīgi sniegto informāciju par ārstniecības mērķi, risku, sekām un izmantojamām metodēm.^[10] Tātad, lai uzskatītu, ka ir dota informētā piekrišana, ir nepieciešams, lai īstenotos vairāki priekšnoteikumi: 1) persona ir spējīga izdarīt gribas izteikumu; 2) persona ir informēta; 3) persona ir devusi piekrišanu no brīvas gribas. 

Nepilngadīgajiem trūkst rīcībspējas sniegt informētu piekrišanu. Nepilngadīgos pārstāv viņu aizbildņi, taču Pacientu tiesību likumā ir ieviesta pieeja, kas ļauj pēc iespējas ņemt vērā arī nepilngadīgā viedokli. Nepilngadīgā tiesības piedalīties ar ārstniecību saistītu lēmumu pieņemšanā ir atkarīgas no viņa vecuma un brieduma. Tā, piemēram, Pacientu tiesību likums nosaka, ka līdz 14 gadu vecumam par ārstniecību, tostarp vakcināciju lemj vecāki, taču, sasniedzot 14 gadu vecumu, tiek ņemts vērā bērna viedoklis, lai gan bērns vēl joprojām nespēj patstāvīgi pieņemt lēmumu. Līdz ar to secināms, ka līdz 14 gadu vecuma sasniegšanai vislielākā atbildība par bērnu gulstas uz vecākiem. Līdzīgs regulējums ir ieviests arī Konvencijā par cilvēktiesību un cieņas aizsardzību bioloģijā un medicīnā (turpmāk – Ovjedo konvencija). Arī šī konvencija bērna iesaisti ar veselības aprūpi saistītu jautājumu pieņemšanā saista ar bērna vecumu un briedumu.^[11]

Tā kā nepilngadīgie nespēj pilnvērtīgi lemt par jautājumiem, kas skar to veselību, vecāki ir tie, kuri īsteno privātautonomiju veikt izvēli. Vecāku privātautonomija lemt pār savu bērnu ir cieši saistīta arī ar tiesībām privātās dzīves neaizskaramību. Tiesības uz privātās dzīves neaizskaramību aizsargā indivīda fizisko un garīgo integritāti, godu un cieņu, kā arī identitāti.^[12] Privātās dzīves neaizskaramība paredz tiesības dzīvot pēc saviem ieskatiem, saskaņā ar savu būtību un vēlmēm.^[13] Privātā dzīve ir personas eksistences sfēra, kurā indivīds kā saprātīga būtne realizē savu brīvību. Brīvība realizējas autonomijā un pašnoteikšanās tiesībās pār savu dzīvi.^[14] Tāpat šīs tiesības ietver tiesības uz ģimenes dzīves neaizskaramību. Minētās tiesības cita starpā paredz, ka vecāki ir tie, kuri primāri lemj par sava bērna audzināšanu, labklājību un veselības aprūpi, tostarp pieņem lēmumu par vakcināciju. Vienlaikus tiesības uz privātās dzīves un ģimenes neaizskaramību nav absolūtas – šīs tiesības var ierobežot. Tā, piemēram, Cilvēka tiesību un pamatbrīvību aizsardzības konvencijas 8. panta otrā daļa nosaka, ka šīs tiesības var ierobežot. Ierobežojumam ir jābūt noteiktam ar likumu un tam ir jābūt nepieciešamam demokrātiskā sabiedrībā, proti, tam ir jābūt vērstam uz kāda leģitīmā mērķa sasniegšanu. Konkrētajā pantā uzskaitīti vairāki leģitīmie mērķi – valsts un sabiedrības drošības aizsardzība, valsts ekonomiskās labklājības aizsardzība, veselības un tikumības aizsardzība vai tādu interešu aizsardzība, kas ir vērstas uz to, lai aizstāvētu citu tiesības un brīvības.^[15] Savukārt Ovjedo konvencija uzsvaru liek nevis uz sabiedrības interešu aizsardzību, bet tieši otrādi – uzsver, ka primārās ir indivīda intereses un labklājība.

Lai gan veselības aprūpes jautājumi ir cieši saistīti ar privātautonomiju, vienlaikus veselības aprūpes jautājumi, tostarp jautājums par vakcināciju, skar plašāku personu loku. No vakcinācijas aptveres ir atkarīga arī citu personu aizsargātība, proti, imunitātes veidošanās pret konkrētām slimībām. Eiropas Cilvēktiesību tiesa (turpmāk   ECT) lietā Pasiquinelli un citi pret Sanmarīno Republiku vērtēja obligātās vakcinācijas jautājumu (tiesa kontekstā ar Covid 19 vakcīnām). Tiesa šajā lietā norādīja, ka valstij ir ne tikai pienākums atturēties no tīšas dzīvības atņemšanas, bet arī veikt pasākumus, lai aizsargātu tās jurisdikcijā esošo personu dzīvību.^[16] Arī lietā Hristozov un citi pret Bulgāriju tiesa uzsvēra, ka valstij ir tiesības noteikt obligātus pasākumus, kas mazina kaitīgās sekas, piemēram, pasargā cilvēkus no pašu rīcības izraisītajām sekām vai vispārīgi nodrošina veselības un dzīvības aizsardzību. Valstij. neizpildot tās pozitīvo pienākumu. var iestāties valsts atbildība. Tādejādi obligātā vakcinācija pati par sevi nepārkāpj personas tiesības uz privātās dzīves neaizskaramību.^[17]

Latvijā likumdevējs ir normatīvi nostiprinājis, kuras vakcīnas uzskatāmas par obligātām. Tā, piemēram, Ministru kabineta 2000. gada 26. septembra noteikumi Nr. 330 ,,Vakcinācijas noteikumi” nosaka, ka bērns ir obligāti vakcinējams pret šo noteikumu 3. punktā minētajām slimībām, tostarp pret difteriju.^[18] Vienlaikus, kā jau tika norādīts iepriekš, ārstniecībā dominē informētās piekrišanas princips, kas vecākiem ļauj atteikties arī no obligātajām bērnam paredzētajām vakcīnām (sk. šo noteikumu 28. punktu). Lai gan tiesības uz privātās un ģimenes dzīves neaizskaramību pieļauj iespēju atteikties no bērna vakcinācijas, taču šīs tiesības nav absolūtas.

Vērtējot bērna obligātā vakcinācijas jautājumu, ECT lietā Vavřička pret Čehiju pamatoti norādīja, ka nav saprātīgi pieņemt, ka bērna intereses jebkurā gadījumā būs vienādas ar vecāku interesēm. Tiesa norādīja, ka attiecībā uz visiem jautājumiem, kas skar bērnu ir jāievēro bērna vislabāko interešu princips. Tas paredz, ka pieņemot tādu lēmumu, kas ietekmē bērnu ir jānodrošina bērna labklājība un jāizvairās no kaitējuma nodarīšanas bērnam. Tiesa atzina, ka valstīm visos gadījumos, kas skar bērnu veselību un attīstību ir pienākums par galvenajām uzskatīt bērna un arī bērnu kā grupas labākās intereses. Vakcinācijas gadījumā mērķim būtu jābūt nodrošināt, ka ikviens bērns ir aizsargāts pret nopietnām slimībām. Vairumā gadījumu to panāk bērniem jau agrīnā vecumā saņemot visas konkrētajam vecumam paredzētās vakcīnas. Šādā veidā veidojas arī kolektīvā imunitāte, jo tie kam šādu procedūru nevar veikt ir aizsargāti pret infekcijas slimībām netieši, kamēr vien sabiedrībā tiek saglabāts nepieciešamais vakcinācijas līmenis. Tādējādi šajā lietā tiesa atzina, ka gadījumos, kad brīvprātīgas vakcinēšanās politika nav pietiekama, lai sasniegtu un uzturētu kolektīvo imunitāti, vai kolektīvajai imunitātei nav nozīmes slimības rakstura dēļ, valsts var noteikt obligātas vakcinēšanās pienākumu, lai panāktu atbilstoša līmeņa aizsardzību pret nopietnām slimībām. ECT šajos apstākļos atzina, ka obligātā vakcinācija nepārkāpj cilvēktiesības.^[19]

Bērna vislabākās intereses atspoguļojas bērna tiesībās baudīt labāko pieejamo veselības standartu. Bez šaubām vecāki ir tiesīgi pieņemt lēmumu, kas skar bērna ārstēšanu, tomēr vecāku tiesības lemt par atteikšanos no ārstniecības nav absolūtas. Šāds lēmums nedrīkstētu rezultēties ar bērna nāvi. Lēmumam, kas skar bērnu jābūt tādam, kas, pirmkārt, neapdraud tā dzīvību, otrkārt, nekaitē tā labklājībai. Lai gan tiesības uz ģimenes un privātās dzīves neaizskaramību ir būtiskas un vecāki parasti ir tie, kas vislabāk savu bērnu pazīst, taču ir diskutējams, cik liela nozīme tam ir kontekstā ar medicīnas jautājumu izlemšanu. Autores ieskatā bērnam vienmēr būtu jāsaņem nepieciešamā medicīniskā aprūpe neatkarīgi no tā, vai bērna aizbildņi tam piekrīt. Savukārt tiesību doktrīnā pastāv uzskats, ka, izvērtējot, vai valstij ir pamats iejaukties tiesībās uz privātās un ģimenes dzīves neaizskaramību (piemēram, liekot bērnam saņemt vakcīnu, pat ja vecāki iebilst), ir nepieciešams pārliecināties, ka obligātā kārtā veiktā medicīniskā iejaukšanās ir patiešām nepieciešama, proti, šī iejaukšanās ir ar ārstniecisku efektu, nevis profilaktisku, kā arī jāpārliecinās vai neiejaukšanās varēs radīt nenovēršamu risku vai nopietnu kaitējumu personas veselībai nākotnē.^[20] Autores ieskatā šī pieeja ir kritizējama, jo vakcīnas pārsvarā ir profilaktiskas un iepriekš nav iespējams paredzēts vai konkrētā slimība bērnu skars, tāpēc nav arī iespējams novērtēt, vai nākotnē bērnam, kurš vakcīnu nav saņēmis, varētu rasties veselības problēmas.

Teorētiski pastāv risinājums, kā rīkoties, kad vecāki atsakās dot piekrišanu ārstniecībai, bet ārstniecības uzsākšana nepieciešama bērna interesēs. Šādos gadījumos atļauju ārstniecībai, pamatojoties uz ārsta motivētu iesniegumu, var dot bāriņtiesa. Bāriņtiesa šādu atļauju var dot arī gadījumos, kad likumiskie pārstāvji nespēj vienoties par ārstniecības uzsākšanu vai ārstam nav zināma nepilngadīgā pacienta likumisko pārstāvju atrašanās vieta.^[21] Lai gan pastāv tiesiskais regulējums, taču, kā liecina traģiskie notikumi saistībā ar četrgadīga, ar difteriju saslimuša zēna nāvi, praksē šis tiesiskais regulējums īsti nedarbojas. Tāpat, autores ieskatā, ir diskutējams jautājums, vai bāriņtiesas locekļi ir kompetenti pieņemt lēmumu, kas tiešā veidā ietekmē bērna veselību, vai arī šī izvēle būtu jāatstāj, piemēram, tikai ārstiem.

Valstīm ir dažāda pieeja bērnu vakcinācijas jautājumos. Aptuveni 89 pasaules valstīs atsevišķas vakcīnas bērniem ir noteiktas kā obligātas, daļā valstu pastāv aizliegums nevakcinētam bērnam apmeklēt publiskas vietas vai arī tiek piemēroti sodi par vakcinācijas pienākuma neizpildi.^[22] Tā, piemēram, lietā Vavrřička pret Čehiju bērns nevarēja apmeklēt valsts pirmskolas izglītības iestādi, jo nebija saņēmis obligāto vakcīnu. Arī citās Eiropas valstīs pastāv līdzīgi ierobežojumi, kas saistāmi ar aizliegumu apmeklēt kādu publisku iestādi. Lai gan ir saprotams, ka šāds aizliegums apmeklēt, piemēram, valsts pirmskolas izglītības iestādi nevakcinētam bērnam ir saistāms ar apstākli, ka nepieciešams aizsargāt citu personu veselību, tomēr autores ieskatā šāds risinājums nav efektīvākais. Liedzot bērnam apmeklēt izglītības iestādi tikai tāpēc, ka vecāki ir atteikušies no vakcinācijas, netieši tiek sodīts pats bērns (liedzot tam izglītošanās un attīstības iespēju), tāpēc būtu jādomā par citu risinājumu, kas pēc iespējas mazāk atstāj negatīvu iespaidu uz pašu bērnu.

Atsauces

1. ^{^} Bērna tiesību konvencija (pieņemta: 20.11.1989.). Pieejams: https://likumi.lv/ta/lv/starptautiskie-ligumi/id/1150
2. ^{^} Bērnu tiesību aizsardzības likums (pieņemts: 19.06.1998.). Pieejams: https://likumi.lv/ta/id/49096-bernu-tiesibu-aizsardzibas-likums
3. ^{^} Civillikums (pieņemts: 28.01.1937.). Pieejams: https://likumi.lv/ta/id/225418-civillikums
4. ^{^} Rights of the child: The meaning of the child and the rights of children. Pieejams: https://www.humanium.org/en/child-rights/ [aplūkots 06.03.2019.]
5. ^{^} Satversmes tiesas 2010. gada 10. marta spriedums Nr. 2009-69-03. Pieejams: https://www.satv.tiesa.gov.lv/web/viewer.html?file=/wp-content/uploads/2016/02/2009-69-03_Spriedums.pdf#search=
6. ^{^} ANO Vispārējais komentārs Nr. 15 (2013) par bērna tiesībām uz visaugstvērtīgāko pieejamo veselības standartu (24. pants). Pieejams: https://www.tiesibsargs.lv/wp-content/uploads/2022/08/visparejais-komentars-nr.15_veseliba.pdf .
7. ^{^} Satversmes tiesas 2009. gada 29. decembra spriedums Nr. 2008-37-03. Pieejams: https://www.satv.tiesa.gov.lv/web/viewer.html?file=/wp-content/uploads/2016/02/2008-37-03_Spriedums.pdf#search=
8. ^{^} Eiropas Savienības Pamattiesību harta (pieņemta: 07.12.2000).
9. ^{^} Allen A., Mendieta E. The Cambridge Habermas Lexicon. Cambridge University Press, 2019, p. 348.
10. ^{^} Pacientu tiesību likums (pieņemts: 17.12.2009.). Pieejams: https://likumi.lv/ta/id/203008-pacientu-tiesibu-likums
11. ^{^} Konvencija par cilvēktiesību un cieņas aizsardzību bioloģijā un medicīnā (pieņemts: 04.04.1997.). Pieejams: https://likumi.lv/ta/lv/starptautiskie-ligumi/id/1410
12. ^{^} Satversmes tiesas 2021. gada 13. novembra spriedums Nr. 2018-18-01, 15.1. punkts. Pieejams: https://www.satv.tiesa.gov.lv/web/viewer.html?file=https://www.satv.tiesa.gov.lv/wp-content/uploads/2018/08/2018-18-01_Spriedums.pdf#search=
13. ^{^} Satversmes tiesas 2017.gada 17.novembra lēmums Nr. 2017-01-01, 19. punkts. Pieejams: https://www.satv.tiesa.gov.lv/web/viewer.html?file=/wp-content/uploads/2017/01/2017-01_01_Lemums_izbeigsana.pdf#search=
14. ^{^} Satversmes tiesas 2019. gada 5. decembra spriedums lieta Nr. 2019-01-01. Pieejams: https://www.satv.tiesa.gov.lv/web/viewer.html?file=/wp-content/uploads/2019/01/2019-01-01_Spriedums.pdf#search=
15. ^{^} Cilvēka tiesību un pamatbrīvību aizsardzības konvencija (pieņemts: 04.11.1950.).
16. ^{^} ECT spriedums Pasiquinelli un citi pret Sanmarīno Republiku (pieteikuma Nr. 24622/22).
17. ^{^} ECT spriedums Hristozov un citi pret Bulgāriju (pieteikuma Nr. 47039/11 un Nr. 358/12).
18. ^{^} Vakcinācijas noteikumi (pieņemts: 26.09.2000.). Pieejams: https://likumi.lv/ta/id/11215-vakcinacijas-noteikumi
19. ^{^} ECT spriedums Vavřička un citi pret Čehiju (pieteikuma Nr. 47621/130)
20. ^{^} Rattai-Braley A. The Best Interest of the Child and the Limits of Parental Autonomy to Refuse Vaccination.
21. ^{^} Bāriņtiesu likums (pieņemts: 22.06.2022.). Pieejams: https://likumi.lv/ta/id/139369-barintiesu-likums
22. ^{^} Vanderslott S., Marks T. Which countries have mandatory childhood vaccination policies? Pieejams: https://ourworldindata.org/childhood-vaccination-policies